《大国医改》2

第三章、争锋的焦点和实质
  
  多年来,医改曲曲折折,反反复复。为什么会出现这样的情形?方法和路径的选择,其实应该梳理和明确医改的诉求是什么,近期和中长期的目标又是什么,方能突出医改的“迷局”,结束进二退三徘徊。
  对一些“雷人”的胡言乱语,像什么去医院治病,“竖着进去横着出来是正常的,横着进去走着出来不正常”之类,人们可以置之不理。
  像是否存在“看病难,看病贵”问题,其实认识就很不一致。一个人的社会地位与权力意味着获得医疗服务的自由,有一些人体会不到普通民众就医可以理解。但你说的是“马”,他偏指着瘦小羸弱的“毛驴”说事,真没办法。比如有一位留洋归来的中科院院士,在好多地方作报告说,中国不存在这个问题,医疗服务费用很低。他举例说,做一个盲肠炎手术费300元,等等。此人就是广东中山大学肿瘤医院院长曾益新,在新医改方案出台半年多后的2009年10月底,还在电视节目中信誓旦旦地说:“现在大家都抱怨医院黑、价格高。但是医院收费的绝对价格不高,甚至是偏低。现在医院的条件都很好,中央空调、电视、网络、电话一应俱全。两人间的病房只需72元,附近连宾馆都找不到这样的房间,100片止痛片才1.69元,生理盐水的价格比外面的饮料还便宜……所以,医院的绝对价格真的不高,大家比较一下就明白。”
  曾院士是名声远播的研究医改的专家,主持起草过中山大学版本的医改方案。如果采用此人“领衔”起草的医改方案,大抵医院收费还应该大大提高才对。据说他还是肿瘤专家,应该懂得,治疗肿瘤光用不贵的生理盐水和止痛片行吗?
  终于无话可说。我明白,一个人做学问的第一要义,是学会理解底层,学会和普通的百姓对话,了解民间大众的疾苦。人应该讲求良知和人道。
  根据广州卫生局公布的2009年广州地区各大医疗机构诊疗情况,其中平均每住院人次医疗费用为12553元,比2008年的11393元贵了一成多。其中省属医院的平均住院费用最高,平均要1.7万元。最贵的要数省人民医院了,每人次住院要花费2.65万元,其次是南方医科大学南方医院要1.93万左右,南方医科大学珠江医院住院则要花费1.6万元。
  曾益新在“广东论坛”上为“医院讨公道”的同一天。报载,江苏兴化市的一个吴老汉,一年前摔断了腿骨,在医院动手术打上了钢板。2009年9月,骨头长好了,医生建议他取出钢板。吴老汉舍不得花钱,坚持回家,找到菜刀、螺丝刀、酒精,瞒着家人,试图自行取出钢板。由于没有麻醉,菜刀又不锋利,老汉忍受着剧痛,费了很大功夫,也没有能卸下螺丝,伤口处血流如注,情形极为悲惨。后幸亏被家人发现并送去抢救,才保住了生命。
  显然不是智商问题,也不是兴余谈资。不同阶层的人,境遇迥异,收入悬殊,享受的医疗保健待遇不同,思想与情感并不相通。如果一个行业与职业的高层普遍与社会格格不入,与道德价值指向背道而驰时,其体制与机制本身就应该受到质疑。
  还是老百姓的感受实在得多,“钱是一张一张地挣,生病时候就得一捆一捆地花”,“救护车一响,一头猪白养!”
  还有一种说法是,现在群众对看病的要求高了,超前医疗消费。在地方、在小医院看病并不难。难的是都盲目跑到大城市,都要到大医院找名医看病。
  真是岂有此理!
  
  我的心情非常沉重,立即赶往医院。
  当晚,我没有随考察队回北京,而父亲挤在朋友家陋室的地铺上,没有了大海波涛的摇晃,反而怎么也睡不着了。父亲说,没有学生帮忙,你这次可能就见不到母亲了,家里连坟地都买了。当教师的母亲还有公费医疗,两个多月的折腾,身心俱伤。如果是农民,怕早没法好活了。
  无需学术上的绵密无缺,也不需夺理的强词,有一些直觉,有一些直白,其实更有思想的含量,近真实最近一步便是自己追求的终点。
  
  16 铺花的歧路:“政府主导”与“市场主导”
  与邓小平上个世纪80年代初期提出的著名论点“不争论”相反,专家、不同部门负责人、不同群体,对医改方案的意见建议一直不断。有政府搭台,有企业或协会出钱,高层论坛,学习研讨。代表委员建言,专家教授唱戏,解读点评。其中最有话语权的是官员专家,再加上媒体推波助澜,医改与千百万人切身利益有关,形成全国持久不降的医改热议。
  犹如突来的闪电,把夜空劈成两半,天空为之一破:首先是政府主导还是市场主导的问题。本来这两者并不存在水火不相容的问题,但这种理念理论的“裂隙”,让你看到了最难解的深层矛盾与利益纠葛。
  这纯粹是一种中国式思路,并认为“靠政府”使医疗投入缺口不断变大。“英国等欧洲国家,以及加拿大,依靠更多政府,实行福利医疗制度。全科医生的初级保健服务覆盖全民,但安全、有效的目的依然没有达到。全科医生什么都看,但什么都看不好。而转诊到医院却需要漫长的等待。”“而在英国等一些欧洲国家及加拿大的普通医院,缺乏彩超、CT机、核磁共振扫描仪等设备,医院床位不足,医护人员短缺,这也导致医疗服务不佳。”而靠市场,则“留下效率和公平的空白地带”。在美国,更多依靠市场机制解决有关问题。虽然美国政府向退休人群和贫困者提供公共保险,但州及州以下地方政府所办的非盈利医院仅占总数很少一部分。大多数医院为私立医院,私人诊所遍布全国所有社区。……事实上,美国的小企业员工、个体经营者、非正规就业者往往买不起私人保险,也享受不到政府的公共保险。而有关医疗体系服务的质量并没有多大提高。
  一篇综合报道的题目是《欧美“医改”,各家都有难念的经》(《新华每日电讯》2009年9月6日)。“近日,中国卫生部正式公布了国家基本药物目录,意味着老百姓最为关注的新医疗改革向前迈出了实质性一步。事实上,不光中国和美国,无论是号称‘高福利天堂’的北欧,还是我们的近邻东京,医疗保险体系也都面临着各自的挑战。”
  据说“靠市场”的美国,18岁以下的儿童和少年和65岁以上的老人,都享受政府提供的公共医保。而中国呢?2009年,“在校大学生全部纳入城镇居民医保范围”,有些地方把中小学生也纳入城镇居民医保范围。在九年义务教育中,学生的学杂费全部免,参加医保仍需孩子交一部分费用,有的学校还不止一种,如统一入人身安全保险等,成为乱收费之一。
  人类站立起来后,就不只用一只脚走路。“不是东风压倒西风,就是西风压到东风”的中国式的思维,显得多么偏颇――据说当年毛泽东提出这个“英明论断”时,就使受惠于西风的苏联领导层疑惑乃至反感,大西洋暖湿气流给欧洲带来的好处绝非干燥的“东风”可比。如果我们能用心凝视、观察各国的不同医疗卫生体制,定会发现人家很多长处,会有不少启迪。
  言归正传。
  本来,政府与市场没有矛盾,走中国特色社会主义道路,发展社会主义市场经济,都是早已经确定了坚定不移的方向,怎么在医改中生出这么多的歧义?
  
  如果看看历次医改的决定,不是以中央、国务院的名义,就是政府卫生和相关部门联合下发文件。政府主导医改本身是绝对没有异议的。
  政府的概念,有中央政府、地方政府,还有一些政府不同的“相关”部门,以及部门举办的公立医院、医保机构等等。这就是一种行政体制,如同一株株大树组成,形成了“习惯”的丛林。官员们有苦有乐,有忙有闲,倒也相安无事。可三十年来,中国大地上改革的风云激荡,而树欲静,长风却不止。
  在理论上,强调公立医院(几乎所有服务)“回归”公益,再给政府戴一顶主导的“高帽”,要求财政――全国纳税人的钱――包下公立医院日常运营,把农村和城市基层医疗机构“打造”成“公共品”,再承担公立医院和基层医疗机构医生的工资等全部费用,并且有“一个稳定的较高收入”――同时,与他们的服务项目、服务质量无关。这即是“补供方”,即医疗卫生服务的提供方。
  
  他们的观点与卫生部门基本一致。
  “政府主导”派在转了一圈,痛批政府之后,提出了个无法解决的难题:要么财政养医,要么放手让公立医院高收费、乱收费的现状继续下去。这种似乎理直气壮的发难,在三十年改革的剧变中,我还是头一次听到。
  “貌合而神离”,绝对没有理想主义的色彩,也缺少人文主义情怀,“非盈利”医院实际上多数是盈利的,从患者身上赚到了钱,甚至,不择手段。
  即使是以追求利润“最大化”为目的的企业,往往也望尘莫及。如我国最大的药品流通企业国药集团,药品销售的利润率只有千分之几,几百亿的产值,年利润不及一家大一些的医院。这样想来,公立医院千方百计想戴的“公益性”帽子,委实有点小了。
  主导与主办没有厘清的情况下,过分强调政府主导是危险的,极易把行政监管、服务型政府,混同成“包办型”政府,赋予某些政府行政部门极大的权力。比如医疗机构合理支出的审定权、医疗机构运行经费的下拨权、医疗机构管理层的任命权、医疗服务和药品的定价权、基本药物生产的定点权、基本药物以及耗材和设备的集中采购权、基本药物的配送权,以及政府直接组织,由企业出资、“垫资”的药品招标采购等商业活动。如果这样,权力寻租将不可避免,以这样为原则进行改革,很有可能毁掉一批好不容易培养出来的官员。深圳药品集中招标采购中发生的腐败窝案,已经证明了这一点。
  北大医改方案的起草者刘国恩教授,其观点则倾向于充分发挥市场的作用。
  他认为,公立医院不应该再回到计划经济时代,应在产品的供给上鼓励市场化的竞争,促进效率和让价格回归理性。财政补贴的方向应是补给患者,即实施覆盖全民的基本医疗保障体系,提高患者的购买力。
  他认为,提倡把财政补贴补向公立医院,只可能会导致低效率和腐败。“补需方其实也是间接的补供方,补到患者手中,即赋权予老百姓,患者通过医保机构与医疗机构谈判,谁提供的产品好、价格低、服务好,就购买谁的,同时还拥有监督权。这些费用最终也是流回到供方手中。”与此同时,通过补需方的形式也同时一定程度上起到“管办分离”的效果,“现在的问题是,卫生部门并不愿意管办分离。”
  强调发挥市场机制的作用,引入公平竞争,极易被扣上“市场化”的帽子,在政治倾向上也比较危险。而提出让政府的投入和群众对医疗服务有更多的选择,而非代表某一个部门或既得利益的群体说话。在医改走向的争论中,很少有人愿给持此种观点的人搭建讲坛。因此,就比较落寞,其知名度也远不如借解读医改四处奔走、在媒体上频频露面、声名鹊起的专家教授。
  在改革初期有一句常说的话“不找市长找市场”。反过来,找不到市场就去找市长――想想这些年来因腐败频频落马的市长们,还不够令人深思吗?现在,药品销售上,“药虫子”、医药代表们,同样不找市场,而专找院长找医生,依旧依旧,究竟谁肥谁瘦?
  
  我在与一位朋友讨论医改问题时,他认为有不少是在“假命题”上白费工夫,比如“充分认识”“医改的重要性与艰巨性”即是。
  这话有点道理。
  用北京大学刘国恩教授的评价是“内容空洞、形同八股”。这种“一言以蔽之”并不太好。还需要认真分析,在耳熟能详话语的起承转合中,找出潜伏着的“关键词”。
  如果,医改完成是个十年二十年的“文火”、慢功。医改出手慢、出手轻,打太极拳有理。“议论纷纷,兵已渡河。”一届接一届政府,一茬接一茬的领导。望不到云开雾散、月落日升,年青人成了老人,一些疾病缠身、苦于不能得到医治的人,更是在有生之年等不到了。由于这个问题已经超出了人们关心的医改方案本身,故在此不加以评论。
  在医改方案中,毫无疑问,“公益性”一再被滥用,成了拒绝改革、完全保持并加强现行卫生体制与公立医院运营机制的挡箭牌。如果医疗卫生改革不触及体制机制,那还有什么意义?!
  公益是相对私利而言的。
  于是,我想起那些环保志愿者,想起北京奥运会的志愿者,想起边疆山区小学任教的大学生,想起到贫困地区扶贫办学的企业家,还有,曾经在草原牧区巡诊的“门巴”,在艾滋病村工作的医生和社会工作者――一些人在医改中对卫生公益性的“热爱程度”,似乎与这些无关。
  由于种种原因,多数医院仅靠国家拨款、收取卫生服务费用,无法满足需要。从80年代后期开始,医院药品销售就存在回扣。国家有关部门允许医院药品加成最高不超过15%,其初衷也是把暗扣变明扣。没有想到这暗转明、地下转地上,被扣上“不给钱给政策”,成了“市场化”和一些人“掉进钱眼”的理由。
  应该说,药品最高加价不超过15%,大体在合理的范围内。你可以加5%,也可以加10%,远没有达到“化”的程度。
  不说现在小病,往往也要经过“排除式”的全面检查和过度治疗,有多少“公益性”医院、多少种药品加成低于15%这个高限?
  18 能陷政府于“无信不义”的“公共产品”
  前者是指防疫、传染病控制、卫生宣传、精神卫生、艾滋病防治等,全部由政府财政支出政府主导,这没有什么问题。
  在国际上,医疗卫生服务是分级的。初级医疗卫生服务大体相当于基层的门诊。二级则是住院治疗。三级多为专科治疗和特殊服务,比如说牙龈发炎是一般门诊,镶牙则是特殊服务了。当然,也可有另外划分的办法。
  我想,从医疗服务分层上说,其核心内容应该差不多的,即:基本医疗,应该是门诊、小病;非基本医疗,是大病、住院治疗。
  世界各国,基本医疗服务也不是完全免费的,像英国这样号称全民医疗的国家,每次到诊所门诊也要收取7英镑处方费。更没有任何一个国家,完全自己举办成千上万个社区和乡村诊所,免费向全民提供。倒是不少国家,甚至像缅甸这样经济比较落后的国家,都实行“公费医疗”,由国家免费提供最基本的廉价药物。
  
  如上所说,基本卫生制度由两部分组成,即基本公共卫生和基本医疗卫生服务。
  起草者倒是慷慨大方,如果这些都不能,则有可能陷政府于无信与不义。
  19 争锋之四:“政府失灵”和“市场失灵”
  听得多了,也颇耳顺。一不小心,当时任卫生部部长的高强,在接受媒体采访时也如是说:现在的医药卫生的问题主要是“政府失灵,市场失灵”。
  “二十四弦多少恨,算世间,那有平分月?”对医疗卫生体制机制上的问题,别人能讥能骂能说,你高部长绝对不能乱说,更不能对着媒体说。
  如果说“政府失灵”,卫生部长先要承担责任,要引咎辞职。
  以高部长的才识和在“非典”中的卓越表现,本不该出如此低级的“口误”,只能解释为那些专家们“似是而非”的论点,云遮雾罩,眼花缭乱,可能比变异SARS病毒,更严重地污染了医改的思想与理论环境。
  在什么情况下市场失灵?经济学知识告诉我们,主要是形成垄断。
  当然,与中国通信市场相比,与中石油中石化相比,它们兼有自然垄断与行政垄断的双重特性,医药医疗的“垄断”程度还不算很高,还可以进一步推进加强――一些大医院不是正在大规模扩张,推进集团化经营了吗?
  
  然而,在医改方案起草与解读中,最有话语权的,是官员和专家,特别是若干参与“不同版本”起草的专家。医改议题讨论得很热烈的时候,专家教授们纷纷出来献计献策,品头论足。其中特别活跃、也是最早出名的一个美女教授,就是北大的李玲。
  如果说,于丹开百家讲坛,出名走的是“群众路线”,得到广大观众认可的话;李玲的“迅速蹿红”,是因为受卫生部门推荐,2006年进中南海给中央政治局常委作过医改报告,走的是“上层路线”。李玲给政治局常委作报告消息见报后,起初业内还不太知道何方大师,纷纷打听来历。由于医改是全社会关注热点,李教授也随之声名鹊起。在一些有关医改的高层论坛上,介绍李教授的身份资历,都把给中央常委作医改讲座放在最突出的位置,似乎成了中央领导的老师,“大学士”级的学者了。
  这依据是,在香港凤凰卫视做节目时,李玲引用了温家宝总理在四川汶川大地震抗灾时,对克服重重困难向灾区开进的部队说过的一句话:“是人民养育你们,你们看着办吧!”李玲把温总理的“人民养育”,解释成国家养军,再引申为国家要养医。“只有国家养医、财政养医,才能要求医生不拿回扣、要有职业道德”,才能在国家需要医疗卫生队伍时说:“你们看着办吧!”
  如果道德职业道德、社会公共和公益事业、政府部门的代言,均以集团个人是否受益为前提,鼓励放胆追逐利益有理,那无疑将会击穿社会道德与秩序的底线!
  军队是国家的军队,是保卫国家安全的钢铁支柱,军队也是国家主权的象征。铁打的营盘流水的兵。我国实行的是义务兵役制,人人都有参军保卫祖国的义务,士兵的生活津贴很低。我国至今也没有实行军队职业化。而医生是职业,能像军队一样高度军事化吗?
  
  在宋代,凡入了军籍的,衣食无忧,也不准再做别的,国家由财政保障,直至扛不动枪了,还要给他们军饷,军人没有转业退伍一说。中央军就是禁军,按购买力估算,每年人均的军饷军粮大抵相当于人民币1万元,一家人在城镇里维持温饱也差不多了。地方军要少一些,大约每人每年军饷军粮6000元,这还不包括战时后勤保障、组织动员、运兵调防以及奖励犒赏等。如此这般养军,士兵倒不滋事扰民了。但帝国吃军饷的人很多,军队人数从太祖时的37万人,猛增到宋仁宗登基前的140万人,战斗力却每况愈下。(注3)
  而中国医生护士、医院技术和管理人员近年来不断增加,现总数约500万人多。2008年春天的“两会”期间,新任卫生部部长陈竺在谈到医改时,说过一段著名的话:“医生的社会地位要得到尊重,而且这种尊重是在人格上,也是在收入上。”
  现在,一些人把卫生部长称为中国“总医院”的院长。在“收入上”尊重医生,从常理推断,应该是指医院的管理层和各级卫生行政部门。显然,陈部长是另有所指。
  
  另一个问题是,真有本事医术高服务好的医生,还要人去养吗?“养”字对他们,实在是人格上最大的不尊重。
  国家财政有这个能力?还有,这值得么?
  我知道,可能会冒犯好多人,包括一些我所敬仰的大夫,这些文字也使他们不快。生存会使人变得迟钝麻木,黑暗和无奈又会使闪烁的思想火花一次次熄灭。环境在逼人就范的时候,你就无法揭露它。
  和中国的农村、城市经济体制改革一样,医疗卫生的改革是一种体制和制度性的改革。原有体制性的种种力量,无论如何都会影响专家学者的心智。制度思考的独立性和个体自主性,需要我们换位,考虑到最大多数人的利益,通过改革切实得到维护。这种选择需要正义,考验一个人的胆识和勇气。
  
  “嗡”的一响,我简直怀疑自己的耳朵出了毛病,揉揉眼睛,她仍在银屏上不绝滔滔,听得真真切。
  分辨真理或歪理,其实不需要高深的学问,也无需有无博士之类的文凭,或教授的头衔职称,而凭的是良心或良知。无需饶舌――只要查查卫生部有用药手册和治疗规范,还有单病种付费的结算方法,就已经足够。
  我国早就有久病成医之说。而且,即使从农村到北京来治病的,也有法子对付“信息高度不对称”的问题,无非是累一些,多跑几家医家,病人拿到处方后,先不去抓药,北大医院、解放军总院、协和医院转一圈,比较各家医院,看看各个医生是如何诊断、开什么药的。这就使一些医生很郁闷,觉得病人太不信任自己了。这也没办法,让不良医生给逼出来的。
  回到感冒上来。假如喝水能解决问题,肯定是一般流感。那么花很多钱去核磁共振、进行CT扫描,一定是不合理的。而需要全面检查、做CT和核磁共振的,也一定不单是感冒,而且主要疾病也不是感冒,这时让病人回家光喝开水就一定庸医,会造成误诊,甚至危及生命。
  这位经理说,核磁共振能作感冒检查,即使在假广告也不敢这么胡诌啊,李玲也真敢说,不知是她低估了群众的智商,还是她的智商有问题。他说,现在有些不良医院常用排除法,你说头痛,先要排除头里没有肿瘤,再验血,这样一项项排除下来,所有的检查项目也都做了一遍,这对医生来说就比较保险。
  一项研究成果表明,X射线断层成像(CT)扫描,及正电子断层(PET)扫描等,作为常见医学检查手段,虽然在临床上得到广泛应用,具有简便准确等特点,但增加CT及PET所付出的代价,不仅表现在花费方面,更重要的是辐射带来的风险。“使用低剂量辐射时癌症的发病就在增加,当辐射剂量提高时,癌症发病的几率也会提高”。(新华社《新华每日电讯》,2009.8.28)如果通常感冒用CT等辐射检查都认为是合理范围的话,可能会使我国增加数以万计的“额外”癌症病例,给人民群众带来的也不仅仅是高的医疗费用问题了。
  她说,对医生监管,监管者也要有专业医学知识,而且要一对一地在诊室里坐着,看着医生处方才行。李玲说,国家没有可能建立几百万人庞大的监督医生的队伍。这等于说,大处方、过度治疗、重复检查和不必要的检查,可以不受任何监管,你们奈何不得。
  有华丽的包装,但没有正义和科学的内核――斯文的教授怎么会有一副医霸的嘴脸?而且一般千方百计想从患者身上捞钱的医生或医托,也决不敢如此理直气壮、口出狂言。
  
  她对如何医改的思维并不十分清晰,常常前言不搭后语,强词夺理。主要论点归纳起来大抵有,政府要加大投入;而在“保供方、还是保需方”的争论中,主要是保供方,主要加大对卫生部门和公立医院的投入。她认为,加大对医疗卫生的投入,即增加公立医院的投入、大幅度提高医生的收入,大抵与公务人员“高薪养廉”相似,高薪养医――公立医院与医生。这样他们就不必为卖药提成、处方回扣而操心。且不说高投入、高薪有多大纠正医疗不正之风的实际效果。但李玲已经界定“都在合理范围之内”,这能保证一些富起来的医院院长设备科长药房主任主治医生和外科的操刀手们,不做合理范围内的种种缺德的事情吗?
  
  德性是道德问题,而惯性是科学问题。并不是所有科学问题都是道德问题。碰你一下,可能是无意的,不是想占什么便宜。反过来也是一样。同样,在医疗服务领域,并不是所有医德问题都是政策问题,都是财政投入不足造成的。把医德问题说成是“市场化过度”,更是无稽之谈。
  总有一些声音、总有一些专家教授官员发出一些似是而非的论调,他们会不会想方设法误导医改呢?
  21 不懂经济的北大经济教授
  其实,在大洋彼岸待过几年,任北大中国经济研究中心副主任的李教授,对中国经济、国家财政收入并不大了解。所以她一讲,口气就很大。如她1988年在某财经论坛上,就新医改方案作报告说:“政府每年只需投入6000亿元,就能实现全民医疗覆盖。按照目前的财政收入,政府应当是有财力承受这一负担的。”上面我已经算过了,这点钱其实大致够保公立医院和医生的“人头费”,还不包括政府对城镇医保以及新农合的补助。
  对13亿中国人来说,6000亿元,人均就是460元,这是一个很小的数字吗?
  医疗卫生的投入如果“只需”6000亿元,占我国财政的总收入的12%,已经大大超过我国的国防预算,也远远超过国家财政对农业、教育、粮油储备、环境保护等等方面的投入。
  2009年,尽管由于国际金融危机带来的影响,我国的财政形势也十分严峻,但各级财政仍进一步加大了对医疗卫生的投入。中央年财政年初就安排了1184亿元,比上一年初预算增长38.2%.
  李玲依据什么认定每年“小小的6000亿元”,政府财政可以轻松的承担呢?在有限的财政盘子里,李教授认为应该减少那方面的财政支出,大幅度增加对医疗卫生的投入呢?
  温家宝总理没有被教授专家们“忽悠”,出手显然没有李玲出口那样大方阔绰。当家才知柴米贵,他从实际出发,认为三年里医疗卫生的总投入增加到8500亿元,即每年2830亿元已经能够支持医改的需要了,其中中央政府投入3318亿元。如果考虑到2008年我国医疗卫生的财政总投入为1970亿(不含医保)的话,一年新增860亿元也是个不少的数字了。
  不好说多,也不好说少。如果全国按13亿人口计算,大约人均150元钱。问题是,我们每个人都享受到了150元的服务了吗?
  
  可我们是穷人啊,救护车一响,一年猪白养。
  
  在中国医疗体制改革争论白热化之际,中国政府把新医改政策的出台列入了议事日程。
  与以往我国农村和城市经济体制改革不同,依照国家部际医药卫生体制改革领导小组的要求,2007年上半年,七家国内外机构,即北京大学、复旦大学、北京师范大学、国务院发展研究中心、世界银行、世界卫生组织和麦肯锡公司受邀向小组各自递交了一份改革建议书,对中国医药卫生体制改革提出指导原则和制度设计框架。有些单位教授专家在建议书完成后还向社会媒体公布。
  不管著名大学还是研究机构,不管有多少高水平的学者教授,要在这么短的时间里,面对一个世界性难题,都不可能有独特的创造,甚至连拿出一个系统完整且切实可行的医改方案建议,几乎都是不可能的。
  
  部门的医改方案,大体有三种模式:
  保预防的公共卫生,这没有问题。保小病则主要是农村与城市社区,有一些分歧了,即只允许政府自己举办基层卫生机构和网络;还是政府可以举办,同时利用社会力量,政府购买服务。至于投资供方,全部包下公立医院,则问题更多了。由于资源高度垄断的经济下根本无法克服“大锅饭”的弊端,必然严重影响医疗服务的质量。有权、有关系的可以无病开药、小病大治,会使费用增长过快,最终政府会不堪重负。“人人享有卫生保健”搞不好又会成为一张无法兑现的空头支票。
  三是财政部门的意见建议。财政卫生投入不足是这次医改争论中备受指责的方面,但财政最后是要拿出钱来的。保公共卫生没有问题。但对医保、基本医疗服务,只好“保底”了,保底,就是保低线。有卫生部门的专家拿发达国家如何,发展中国家又是如何,卫生投入占GDP多少,说来说去,中国的医疗卫生投入应该成倍增加才对。须知,中国的GDP有不少水分,只有财政的收入才是真金白银――地方税收还有收后返还的“账面收入”,地方财政靠卖地支撑着的也不少。因此,财政部门并不完全认可医疗卫生完全是公共产品,是公益性事业的说法。多数医疗服务并不是公共产品,需要明确政府在市场中的定位,同时更倾向于购买服务,而不是政府来包办,实际上这也是包办不起的。
  
  
  第四章、公立医院:隐忍不言的难与痛
  
  在写下这一节题目的时候,我犹豫了好一会,也许反差太大了些,有些刺激,不该把两家相距很远的医院里发生的不相干的事情放在一起。
  手头就有一张当天的报纸,新华社办的《新华每日电讯》(2009年8月10日)。题目是《收“板凳费”的医院,“冷酷病”病入膏肓》。
  从时间上看,新中国的公立医院体制建立已有六十年的历史了。一个多月后,天安门广场将举行盛大的庆祝活动和阅兵。改革开放三十年来的巨大成就,中国跻身于世界大国之列,人民扬眉吐气,充满了自豪感,可一则小小的公立医院收“板凳费”的消息,把公众的神经再次刺痛了。
  把已近麻木的心灵再次伤害的,其实只是三个词重新组合:孩子、高烧、板凳租金。
  与这则消息时间相近的,是安徽医科大学第二附属医院不久前新投入的特需病房――也就是豪华高级病房。
  新华社这条消息的题目是:《带会议室的VIP病房为谁服务?》(《新华每日电讯》2009年8月17日)
  其实,早在几年月前,即2009年3月,“两会”代表委员就呼吁“尽快取消医院‘特区’”,认为“VIP病房加剧医疗不公,恶化医患关系,有悖于新医改精神”。(《新华每日电讯》2009年3月7日)
  问题是,公立医院这投入的资金来自何处。如果是商业银行专项贷款,那就无可非议:瞅着富人的钱袋下单,总比想方设法掏空穷人的钱包强。如果是财政拨款,用的是纳税人的钱,或者从普通病人那里靠卖高价药、重复检查收费赚来的,那使用上就有些疑问。代表委员所针对的正是公立医院开设VIP病房,对这种做法的公益性提出了质疑,认为挤占了本已紧缺的公共医疗资源,将会造成公共卫生矛盾更加突出。
  
  在中国,公立医院约占医院总量的90%。垄断着几乎所有高端医疗服务和优质医疗资源――赚钱和不赚钱的,从基层初级医疗服务、公共卫生到高端、科研与专科医疗服务。
  医疗腐败、贪赃枉法、药物滥用、医疗事故,以及药品经营销售中的种种回扣和医生的“处方费”,直至“板凳费”之类名目繁多的“创收”,层出不穷,都是几十年中最糟糕的情形。不能把这一切,把“世风日下”,都归之于市场经济。在任何一个市场经济发达的西方国家公立医院里,都极少或不可能发生此类情况。
  谁都不满意,院长、医生,还有无数患者。
  如果我们承认,医疗服务质量正在大面积地急速地滑落,如果承认医疗服务公益性正在不断流失,我国传统医学文化中的道德理念已经萎缩枯竭,如果我们把改革理解为拯救,大抵就不会再有异议了。
  24 老而又新的问题:公立医院坚持公益性?
  北京一家大医院院长接受采访时说:“新医改中明确,让公立医院回归公益性,这一种解放思想的表现。”
  直面医改前途步步维艰的瞬间,直面理想回归照耀的瞬间,让我们心忧天下,与这些“业内”学者和相关人士拉开了距离:保持科学的冷静与清醒是必要的,否则可能容易丧失深刻的分析和判断。
  其实这是一个争论、激辩了几十年的老问题。
  经济学家马克思太见物不见人了。生命的价值不止劳动能力。如果一个老人已经丧失了劳动能力,就不需要卫生服务、保护健康了吗?
  
  先是批判“片面强调医院的社会福利性”。福利性是政府出钱,公益性是大家出钱。卫生事业是公益性事业,接受卫生服务理所应当要付一定的费用。比如乘公共汽车,能不买票吗?
  此后,就是上个世纪80年代中期,“调整医疗收费价格”改革。主要是实行“新项目新价格,老项目老价格”。大量引进国际先进的医疗器械、检查设备,医院普遍换上“洋装”,大抵起始于那个时期,至今已经二十多年了,几经更新,还未有穷期。
  罗列现象没有太多的益处。
  
  在管办未分、政事不分的体制下,卫生行政部门一系列“改革”措施的结果,不断强化了自身职工集团利益的凝聚性,产生“对公益性政策措施的顽强抵抗” (《中国医疗卫生发展报告》第三卷,北京:社会科学文献出版社,2007年),这是最经常不过的了。
  难道在医疗卫生服务领域,“经济效益”与“社会效益”就那么势不两立,社会属性和自然属性就那么水火难容?
  难道不能在两者之间,找到一个,或几个平衡点?
  25 理念“设计”上的几个“软肋”
  许小年说,将医疗卫生行业定位为一个“公益性”行业,这是许多经济学家所开出的处方,但我认为“公益性”这个概念实在是学术界和理论界的一个公害!因为迄今为止,学术界对于公益性从来没有给出一个明确的定义。
  公益性―公共品―最后得由政府举办或资助,后面还隐藏着一个潜台词:政府投入不足,就可以不讲医德地赚钱。这几个层次无缝链接的理论,实际上存在先天的缺陷,而且根本链接不上。
  许小年认为,这些经济学家鼓吹公益性的原因,很可能跟外部性这个概念有关。但要知道并非所有医疗卫生服务都具有外部性。流行性疾病具有非常强的外部性,所以需要政府部门发挥主导作用。但是还有其他许多种疾病如心血管、肿瘤、外科(手术)等都没有任何外部性,市场完全可以调控。(许小年《走火入魔的“公益性”》,《中国医院院长》2009年第15期)
  
  卫生服务可以分级,有初级、专科和高端服务,就像教育有小学、初中、高中和大学一样。国家负担九年义务教育,从小学直到初中毕业。教育部门的“两基”,是指基本扫除青壮年文盲和基本普及九年义务教育,且有时间和量化的数字指标。
  医疗服务有基本和非基本的吗?也没有。
  国际卫生组织提出,2000年全球实现人人享有初级卫生保健目标。
  十多年前,“初级卫生保健”不动声色地换成了“基本医疗”,这一变,似乎无关轻重,却遍地风流。一些明明是城市的高端医院、超强的综合性大医院,也在本属初级医疗服务的门诊上不断“掘金”,建门诊大楼,办社区医院。专科医院也向综合医院扩张,科研和教学医院向普通医院延伸。这些是不是“基本医疗”,已经不那么重要了,因为情况已经变得极其复杂。
  可“初级卫生保健”相比的是九年义务教育。那是基础教育,不是“基本教育”,而且有教育年限的规定。
  
  信息不对称,能不能作为医疗卫生服务由政府主导,而实际必须政府举办的理由?
  “久病成医”的毕竟不多。诊断、治疗、护理,作为治疗方案的主导者,医院和医生掌握了太多患者所不了解的医学信息,忽悠起来也容易。
  如何解决这种信息不对称造成的市场失灵?
  当然,也不只有这么一种办法。据说北京的医保就聘用了数百名有医学专业知识的工作人员,对电子病历和医生处方进行动态监督,收到了明显的效果。于是,参加医保的职工可以在医院刷卡消费,方便就医了。
  
  非盈利性是明确的,低收费、合理收费而不是获取暴利,收取的费用用来维持运营,改善基本的医疗条件。无论政府投入还是社会投入,都不是以盈利为目的。
  
  中国经济和社会高速发展的发动机,三十年前就已经轰然启动。
  看起来深明大义、充满高度理想化的色彩:一些豪华的公立大医院从此“迷途知返”,自降身价成为平民医院――这是不可能的;许多濒临破产的医疗卫生资产,可依赖财政的补贴生存下去,这倒是难逢之机。
  道理不是不明白。那为什么要用“偷换概念”的办法,把所有公立医院改革引到一条拥挤不堪,而且很难走通的看起来很平坦的道路上呢?说到底,是要混淆公益性与医学必须坚守的道德,职业风尚的能够说得清、做得到的底线;掩盖或者延宕医疗服务必须分类,盈利与非盈利必须分开的改革的实质;或者暗藏着要国家财政养医才能“回归”公益的“要挟性”的前提。
  
  我无意写“大揭秘”之类的书,尽管这类书畅销,内容触目惊心,也不乏读者。一本书《中国医疗大揭秘》印在封底的内容提要是这样的:“中国医药黑幕,从药厂到药商,从药品到器械,从行医到管理,从公立医院到民营医院,其胆子之大,手段之高,心肠之黑,恐怕可称世界一绝。”一个“黑洞”、一个“黑窝”、一条“黑线”、一张“黑网”,谁都摸得着看得见,但就是心照不宣。黑网密结之中,患者自然成悲哀无奈的鱼。种种“潜规则”和“怪现象”,令人瞠目结舌,不寒而栗。
  因此,让所有公立医院回归公益,这不仅不可取,也是完全不可能实现的。公立医院的改革路径选择远没有如此简单:一部分医院、一部分医疗服务项目能“回归”公益;而有些公立医院,早就“身在曹营心在汉”,从事高端或专科医疗服务,为什么不选择盈利性医疗服务?
  
  为什么?多数医院大抵处在同一个技术水平和服务层次上,收费也差不多。
  过去的三十年,中国经济体制经历了巨大转型期,变化翻天覆地。社会主义市场经济已经基本建立,并显示出勃勃生机与活力。
  当然,也不能一概而论。在医疗服务市场的竞争中,淘汰退出的可能永远存在。位于城市的大医院和农村乡镇的小医院不同,教学医院、专科医院还是综合医院有别,面向基层还是中上层有异:服务对象,医疗设备和技术水平,收费标准等等,都差别极大,苦乐不均。这就需要发挥政府引导和扶持作用。
  
  记得,前些年采访一些会议,中央领导接见与会代表时,往往首先向奋斗的XX战线的广大干部职工问好,接着,便有热烈的掌声响起。医疗卫生当然是一个战线。
  根据国家统计局的资料,到2007年,我国有医疗机构总数近30万个,其中医院和卫生院60525个;卫生技术人员总数479万人,其中执业医师和助理医师201万,其他有护理人员,管理人员,还有20万药剂师等。医疗卫生行业总人数近600万。
  卫生院、防疫站是指从事公共卫生的机构,而医院则是老百姓看病的地方。根据《2007年中国卫生统计年鉴》,我国有公立医院1.6万个,占全国医院总数的82%,拥有床位数占医院床位总数的87%多。(《公益性为公立医院改革“标定”航向》,《新华每日电讯》2009年4月13日)
  多元化办医的格局终难形成的原因,有人认为,是与卫生行政部门对社会力量办医采取了一些歧视性的限制政策有关,客观上形成了不公平的挤压。这些很难加以评论。至少,我们从卫生部门的有关文件、领导讲话上看不出来,还是积极鼓励支持社会力量办医的。
  在改革开放中,各级政府各级领导思想解放,北上南下,轮番登场,遍访港澳欧美,使出各种解数,拿出优惠条件招商引资,搞得轰轰烈烈,有声有色。而唯独医疗服务行业完全不同,是不对外开放的,几近“闭关锁医”,委实令人奇怪。
  在多元化办医上,理论与实际相去太远。
  即使香港、澳门早已回归,如果港澳人士想要在毗邻的广东办医院,至今还有不低的门槛。卫生行政部门规定:一是不能办独资医院,二是总投资不得低于1000万元,三是合资医院外资比例不得高于百分之几。光是这些门槛,就使想在中国建医院的人望而却步。
  总体上说,二十多年来,中国多数公立医院购进了大量一流的医疗设备,条件技术不低,盈利水平不差,在世界各国的公立医院中,跻身一流――除了在服务质量收费高低上尚可圈点。因此,卫生行政部门更有理由认为,不需外资进来建医院,无须以市场换外资医院,与公立医院争夺医疗服务这块万亿元的大“蛋糕”了。
  中国的公立医院垄断了从初级到高端的几乎所有医疗服务市场。中国医疗服务市场近年来的急剧扩容,2009年达到16000多亿元,很大一部分,就是由这些“高端医疗服务”拉动起来的。
  28 高端体验与被高价“套餐”
  一位医生朋友给我提供了一份北京某著名医院健康体验中心《男宾健康体检套餐项目及其价格》表,数字相当无趣。农民可能会从这些数字后看出若干只猪,一头牛,或者几亩麦子的收成:
  B套餐:2464.6元;
  D套餐:5239.2元;
  其中最普通的A套餐体检目录,也不是为低收入者设立的体检,不属于“基本”医疗服务范围。数了数,若干个项目,119个体检指标,不少。平均每个指标收费是十多元钱。
  这些都是必需的吗?比如粪便的颜色与形态?
  我猜测“粪便颜色、粪便性状”之类,所以作为检查项目被列出来,多半是为了让你的钱掏得更加“合理”“爽快”一些,这已经有些“屎里觅道”的意味了。医生朋友认为,有的检查项目做起来很快,甚至不用动手去拿棉花球粘一点屎,瞟一眼就可以在印好的体检表上划上几个勾勾了。
  这位医生说,E套餐是在D套餐上增加了四个检查项目,价格猛增了4200多元,达到了9465.44元。这四个项目分别是乙肝病毒检查、颈椎检查、腰椎检查和肺部CT平扫。他认为,乙肝病毒DNA分析与肺部CT平扫一般人没有必要做。肺部前面正面侧面的胸透都做了,查出有问题后才做CT。倒是颈椎、腰椎病比较常见。把需要的与不需要的捆绑在一起,需要做的项目放在后面。要把查体的豪华“套餐”做到一万多元,还真得有点学问。
  在沿海一些地方,新农合为农民每年体验一次,验血X光B超基本齐全,收费30元。没有说医院资本扩张或收费不合理,在同仁医院,挂一个专家号要三四百元。排队几小时后,用视力表简单测测视力,收费也要60多元,相当于种二三十斤粮食。
  检查费用高,通过套餐式服务乱收费,是“看病贵”难解决的重要方面。
  新华社在一篇评论中说:“患者就诊再三遭遇‘套餐’式服务,似乎已经渐有招致人们审丑疲劳的态势,触及了医疗的积弊.”
  一名在广东番禺出生不到一周的一名婴儿,79小时内做了189项检查,其中包括艾滋病、梅毒、类风湿、糖尿病等项目,花费近6000元。广州一名5岁女童误吞一枚弯针,在医院治疗过程中,检查项目多达217项,其中包括艾滋病、梅毒、类风湿等,最后女孩通过大便自行将弯针排出,但医疗费用却高达3366元。
  
  29 公立医院:挤在同一港湾中的巨舰和小船
  比如,以天价医疗费用闻名的哈尔滨医科大学附属第二医院,因地处郊区,是曾被称为“屯子医院”的公立医院。近年来却发展转型得相当可以,设备更新,项目翻花,高楼平地起。按常理推断,像哈医大二院这样的ICU,每个床位投资需要数十万元,即使不乱收费,也不属于“基本医疗服务”项目。
  
  前些年,温州来的老板很喜欢到这家国际商务酒店住。这里是北京城区的黄金地段,离东单、王府井、前门的繁华闹市很近。豪华的宾馆里高档餐饮、歌厅、桑拿、洗浴等娱乐消费场所一应俱全,经营得也很不错。上个世纪八九十年代,豪华的酒店曾经傲视过医院。而进入新世纪后,现实却无情地颠倒过来了。
  
  为此,还成立了同仁医院控股投资公司,进行资本运作。据称,中国农业银行向同仁医院贷款51亿元。报载:兼并金朗大酒店“标志着同仁正式进入了品牌扩张时期”。同仁医院医长在接受媒体采访时,雄心勃勃,喜悦之情溢于言表。这些公立医院“改革”的举措,医院集团奇迹一般的诞生,划时代的辉煌跨越,当时都受到了卫生行政部门的齐声喝彩。
  从这个意义上说,怎么能说“市场失灵”呢?市场因素大大发挥了作用才对。如果说有什么“失灵”的话,是行政监管的失灵、失效。
  这使我始终迷惑不解――那些貌似当然的神话,与真实其实只隔着一层薄薄的纸,这什么没有人去戳破?这就是:医疗机构盈利和非盈利的选择、定位,实际上与公立还是民营无关。
  现在这家眼科诊所被认为是同仁医院的前身。同仁的起名据说也来自《圣经》。医院虽为教会所办,但并非专为基督徒治病,或者为宗教服务,医生们崇尚的是现代眼科医学。在此后几十年里,这家小诊所发展成为以眼科治疗为特色的教会所属的现代医院,直到解放后成为公立。无论怎样,这位洋医生在挂着“同仁”字样的诊所里,坐望京城穷街陋巷、熙熙攘攘人流的时候,做梦也不会想到,120年后,同仁医院会有如此气壮山河的大发展。
  面向市场,走向市场,这应该是从事高端专科医疗服务的医院可以选择的路径之一。据说北京同仁医院这样集团化的发展,建立控股投资公司,尝试进行资本运作,投资方与医院经营管理分开,原本是为了让医院最终能够上市,发行股票。
  
  中国海军至今还未建造航空母舰。但我国卫生界与其他行业产业一样,都有奇怪的“航空母舰”情结。医疗服务市场的“蓝海”中,也确有成群的“航空母舰”游动。与南京鼓楼医院集团、上海瑞金医院集团等相比,同仁医院控股集团是“吨位”比较大的。
  有一句话,在制定政策时经常说的:“不搞一刀切,但要切一刀。”很可惜,在“医改”中这种公立医院=公益性的思维定式和制度构建,如“一刀切”般的整齐划一的“调校性”,使人们理想中的公立医院变得越来越像幻化的空中楼阁,一旦落地,便完全扭曲变形,破碎难拾。
  是在韬光养晦,还是“改革”指导方针真有所调整?
  
  走进医院大楼,就可以看到装潢不亚于星级宾馆的大堂,大理石铺地。北大口腔医院的专家号从60元到100元不等,每日凌晨4点医院开门时,门口都挤满了彻夜排队挂号的患者和“挂号专业户”。以关节科为例,在经历了漫长的排队缴纳了数十元的挂号费之后,患者进入诊室接受医生的问诊。然后,在拿到诊断书和处方之外,还会得到一张罗列着诸如牙科床使用费、某某手法检查费之类的收费单。当然,在患者张一张嘴巴,接受看起来很常规的患处检查的时候,医生是绝不会事先告知某套独特检查手法是要额外收费50元的。这样,光是检查,一次三五百元是必需的。
  我的一位在国家机关工作的朋友,三十多岁,因牙床发炎,在北京一所大医院的牙科看病,先是打针消炎,然后补牙,后来在钻孔时把牙齿弄裂了,再后来就是拔牙。如此这般,折腾了半年多,花了五千多元钱。医生对他说,现在可以植牙了,你要进口的材料还是国产的。进口的好些,要一万多块钱。气得他大骂无良庸医。
  
  当今社会,愿锦上添花的多,雪中送炭的少。因此,也没有必要吞吞吐吐,遮遮掩掩。
  医疗服务是一个大市场。市场有市场的规则、市场的诱惑。
  在城市,这些处境困难的公立一二级医院,有的是原国有企事业业单位的职工医院,推向社会后,卫生部门也不愿认养,成了没有娘的孩子。
  
  显而易见,若按所有制划分,把公立与公益等同起来,所有公立的医院享受“公益性”待遇,政府财政支持,同时在医疗市场上获利,还可免征税收;如果守规矩讲医德的民营医院,只能从事“盈利性”医疗服务,看似为渊驱鱼,实际上则很难盈利。这种“只看出身,不重表现”的做法,既不是改革,更谈不上思想解放。
  所以,胡锦涛 在党的十七大报告中明确指出:“盈利和非盈利分开”,同时也注意到医学科研与教学,即以医疗服务内容和收费为标准,对医院科学合理的重新分类,也应该是思考公立医院改革的指导思想。
  
  每一个探索都带有一种限制。
  一位对医院管理现状有深入研究的业内人士说,中国的医院财务极其混乱,各个科室都有大账小账,多头收费、重复计费,很少有医院建立了符合国家规范的财务制度。我看不出,有哪个单位,存在行业性的财务混乱,大小金库林立,而在管理上却是现代规范科学高效的。
  我不由想到,1984年6月,国务院批转了财政部《国营企业实行利试行改税办法》,对有盈利的国有企业,根据实现的利润,按比例缴纳所得税,其余确定为企业留利。而留利部分再根据不同情况,分别采取递增包干上缴、缴纳调节税、定额包干等。“利改税”被认为是国有企业向现代公司管理制度改革的第一个重要举措。
  但实际盈利的也大有医院在。大量盈利的资金也只在医院内部“闷烧”。
  
  问得很对。那是“激情燃烧的岁月”,那是“为了六十一个阶级兄弟”的时刻,那是人民好医生李月华成长的年代。三十年前,全国大大小小医院的医疗服务,基本上都是公益性的,自然用不着税收的调节。医院免税很好,那是一种理想的方式。很多中年以上的人,都受过这种共产主义式的医疗体制的关爱。
  请问,那时你听过几十万上百万的天价医疗费吗?你知道现在全国医院药品平均加价40%以上,医院卖药已经远远超过医药公司的商业盈利水平吗?你听说过开一张CT检查单,医院给医生返还几十元现金作为奖励吗?
  国家确实不差这点税收。
  我曾与一位地区级医院的科主任、主治医师相当坦率认真地讨论这个问题。他在医院工作了19年,深谙种种弊端,认为这个建议很好,切中了公立医院管理上的要害,即财务制度问题,这是建立现代医院管理制度所必须要过的关隘。如果公立医院的改革不取得切实的明显的成效,这一轮医改必将失败。
  医院财务上管理混乱超出了人们想象。乱收费现象严重,一些收入账面上怎么处理,都是领导说了算。
  如今医院的院长也是个高危职业。这些医院院长中,不少原是医术精湛的医生。有的在收受贿赂的同时,还在积极抢救病人,这真让人唏嘘不已。
  
  在与一些业内人士座谈中,有人尖锐地提出,要改变医院财务混乱、各科室私设小金库的情况,工商、税务、物价部门必须进医院,开征医院的税收。建立规范的接受监督的财务制度,是建立科学的医院管理制度的核心。
  即使是真知灼见也需要验证。
  
  如同一株大树,中国有非常庞大的医疗服务体系。我们不妨从它生长出的根部开始寻找。
  中国的大医院、好医院,一部分是解放区、根据地的医科教学及医院进城发展起来的,如沈阳的中国医科大学及其附属医院;而多数则是解放后新建的,其中有大量地市县级“人民医院”,虽然有一些县级医院也有“来历”,甚至有过短暂的民营、公私合营,但在上个世纪50年代很快转为公立医院。还有一部分,如协和医院、华西医院、湘雅医院等,都是解放前后政府接管的外国教会、基金会或大学的教学医院。应该说,这些医院的前身,也都是由社会组织举办的民营医院。
  想多说两句。西方现代大学,往往与教会等社会组织有关,先有神学院,再有文学院、医院学院、法学院、商学院和工程学院。有的大学,数学、物理等基础学科都在文学院内。读几年文科,也可转入医科。
  又如协和医科大学和医院,是中国最高的医学科研和教育学府。协和诞生和成长的历史,是20世纪期中国现代医学教育的一个传奇。那时的中国在许多方面都十分落后,但却奇迹般建立起了协和这样具有世界一流水准的学术教育机构。
  协和确定在北京王府井附近的豫王府兴建新的办公教学楼。洛克菲勒基金会为此不惜重金购买地皮,从国外运进建筑材料和各种先进的医学设备。为此,基金会请来了当时世界一流的建筑设计师。经过实地考察,设计师在豫王府华美建筑的基础上,建起了中西合璧、用料考究、设施完善的协和建筑群,与周边的环境十分协调。到1919年,所花费的各种资金已经达到了750万美元。如今,我们漫步在北京王府井商业街,还可以看到曾与协和密切相关的一所大教堂。
  几年前,北京协和医院向公众展出其1921年建院以来的优秀病历,其中不乏诸多名人病历,如梁启超、孙中山、蒋介石、张学良、宋氏三姐妹等历史名人的病案。这些发黄的老病历具有医学、文化、历史等多重价值,堪称“活着的历史”,令人叹为观止。据介绍,协和医院建院90多年来的所有病历从未销毁,至今已达到240余万册。在这次展览中,分“优秀点评”、“错误分析”、“大家风范”,共三大类。除了对不正确的病历书写进行公布外,还展示了历史上著名医学家书写的病历。一些专家书写的病历本身就像医学著作,对患者的观察、其他专家的分析研究,甚至患者家属的病史也要工整地书写上去。无论对待平民百姓还是高官贵族,协和都一视同仁。甚至现在,这些老病历依然是协和医科大学的教学范本。
  这些病历中,有记录张学良1931年到协和医院看病的情况,有宋庆龄和蒋介石的病历记录,还有几页病历上详细记录了中国第一例连体分离手术。1956年,一起生活了68年的连体兄弟在协和医院被成功分离,其中一位活到了77岁。1974年的一天,一位被机器碾断左脚的南斯拉夫海员,在协和医院成功接受了断肢再植手术。
  1926年3月8日,梁启超因患尿血症住进协和。经透视,医生发现其右肾有一黑点,诊断为瘤,遂予以手术割除。术后解剖此肾,果见有一大如樱桃的黑点,但不是癌症。社会上流传的说法是:医生由于判断失误,竟将健康的肾切去。一时间,舆论哗然,西医成为众矢之的。
  与“医闹”们不同,梁启超有大家风范,他不会乘机索要巨额赔偿,而选择了为协和辩护。因为他不希望别人以他的病为借口,阻碍西医在中国的发展。他说:“我们不能因为现代人科学智识还幼稚,便根本怀疑到科学这样东西。”
  现在,这些著名的医院,都是卫生部直属。协和等医院在解放后也有了很大的发展。但其许多优良的传统与科学精神,百年来都是一脉相承,剪不断理还乱。也许,从这个意义上来说,医学科学和医院的定位,对于究竟是社会力量举办,还是政府部门举力,是公立还是民营,并不是最重要。
  协和医院灰黑色的中式建筑,隐在教堂后面。也许,医院与王府井天主教堂并没有什么特别的联系。我想起,协和著名的林巧稚大夫出生在厦门一个基督教家庭,母亲早逝,跟着哥哥长大,她早年就读于教会学校和协和医学堂。据说,她在报考协和时,同在考场上的一名同学突然晕倒,她放下考卷去救助,给考场上的老师留下了深刻的印象,这也是被协和录取的原因之一。从鼓浪屿到协和,再留校和出国深造,林巧稚开创了中国现代妇产医学。
  
  不能用大德和名医的标准来衡量。事实上,我也不反对医生一般地收取红包――那毕竟是一分厚重的信任和谢意。人还是要宽容一些。只要不是索要,或病人经济条件太差,已经负担不起费用那就不好了。记得林巧稚看门诊时,对经济条件不好的患者说,你们不要挂我的专家号,挂普通号就可以了,我会一样认真的看病。
  
  给鲁迅治病的陈莲河医生,也是中国近代绍兴的一位名医,新近还有他的医案出版。问题是,有些名医谱大,“阔得不耐烦”,每次诊疗和处方的要价高,特拔大洋十元――“特拔”大抵是加急的意思。待去时,却只是草草一看,说道“不要紧的”,开一张方,拿了十元大洋就走。鲁迅父亲病在他们的医治下并没有好转,最后还是人亡家破,这大概是使鲁迅憎恨的原因。这就与哈尔滨医大二院天价医疗费用有些相近了。
  
  “灾难性”医疗费用背后――美女巨贪:天价医疗费用下的医院管理――谁该为“眼球事件”负责?――“猫捉老鼠”游戏中的医院院长――公立医院:财政要拿钱多少钱?――照明的火把:170位医院院长的建议

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